Io sottoscritto/a _____________________________________________________________________
Nato/a il ______________________ a ___________________________________________________
Residente a _________________________________ via ____________________________________
Assistito/a dall’avvocato (facoltativo) __________________________________________________
Recapito telefonico o indirizzo e-mail __________________________________________________
Consapevole della decadenza dai benefici di cui all’articolo 75 e delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 nel caso di dichiarazioni mendaci e falsità in atti
D I C H I A R O
Ai fini dell’accordo di divorzio previsto dall’art. 12 del Decreto legge 12-09-2014 n. 132 convertito con modificazioni nella Legge 10-11-2014 n. 162:

	di aver contratto matrimonio in data _________________ a _________________________
con _________________________________________________ nato/a il _____________________
a ____________________________________________

	di essere legalmente separato/a dal (data) _______________________

	che non sono nati figli dalla mia unione con il coniuge sopra indicato					oppure

•	che dalla mia unione con il coniuge sopra indicato sono nati i seguenti figli
COGNOME E NOME	LUOGO DI NASCITA	DATA DI NASCITA	RESIDENZA	

				
i quali alla data odierna non sono minori di anni 18 e non sono maggiorenni incapaci (sottoposti a tutela, curatela, amministrazione di sostegno) o portatori di handicap grave ai sensi dell’articolo 3 comma 3 della legge 5-2-1992 n. 104 e sono economicamente autosufficienti
Zola Predosa, _________________________

Il dichiarante
_____________________________________

Modalità di presentazione:
1.	firmata in presenza del dipendente addetto a riceverla ai Servizi Demografici terzo piano del municipio tel. 051 6161639 – 641 – 642 aperto lunedì martedì mercoledì giovedì e sabato dalle 9.00 alle 12.00 giovedì pomeriggio anche dalle 15.00 alle 18.00 venerdì chiuso
2.	firmata e trasmessa insieme a copia non autenticata di un documento di identità via posta all’Ufficio di Stato Civile Piazza della Repubblica 1 40069 Zola Predosa (Bo)
3.	firmata e trasmessa insieme a copia non autenticata di un documento di identità via fax al numero 051 6161621  o via telematica all’indirizzo di posta elettronica semplice: protocollo@comune.zolapredosa.bo.it
o certificata: demografici.comune.zolapredosa@cert.cittametropolitana.bo.it

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI 
AI SENSI DELL’ARTICOLO 13 DEL REGOLAMENTO GENERALE SULLA PROTEZIONE DEI DATI 
(Regolamento UE 2016/679)  e del D.LGS 196/2003

Il Regolamento UE 2016/679 “Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati” (di seguito anche “GDPR”) ha la finalità di garantire che il trattamento dei Suoi dati avvenga nel rispetto dei diritti, delle libertà fondamentali e della dignità delle persone, con particolare riferimento alla riservatezza ed all’identità personale. 
In relazione alla raccolta dei dati personali che il Comune di Zola Predosa si appresta a fare, La informiamo di quanto segue:
TRATTAMENTO: definizione 
Per trattamento si intende “qualsiasi operazione o insieme di operazioni, compiute con o  senza l'ausilio di processi automatizzati e applicate a dati personali o insiemi di dati personali, quali la raccolta, la registrazione, l’organizzazione, la strutturazione, la conservazione, l’adattamento o la modifica, l’estrazione, la consultazione, l’uso, la comunicazione mediante trasmissione, diffusione o qualsiasi altra forma di messa a disposizione, il raffronto o l’interconnessione, la limitazione, la cancellazione o la distruzione” (articolo 4 del GDPR),  a seguito della raccolta dei suoi dati personali avrà inizio un trattamento sugli stessi da parte di questo Ente.
FINALITÀ e BASE GIURIDICA
I Suoi dati personali verranno trattati esclusivamente per lo svolgimento di funzioni istituzionali attribuite dalla normativa vigente a questo Ente.
L’Ufficio Stato Civile tratterà i Suoi dati al fine dello svolgimento delle proprie funzioni istituzionali, quali la regolare tenuta dei registri di stato civile e l’esecuzione degli adempimenti prescritti per la formazione e la tenuta degli atti di stato civile, ai sensi del Codice civile, del Decreto del Presidente della Repubblica del 3-11-2000 n. 396, del Decreto legge 12-09-2014 n. 132 convertito con modificazioni in Legge 10-11-2014 n. 162.

Pertanto, i Suoi dati personali saranno trattati in relazione ai servizi offerti dal Comune di Zola Predosa esclusivamente per le finalità che rientrano nei compiti istituzionali dell’Amministrazione e di interesse pubblico o per gli adempimenti previsti da norme di legge o di regolamento. 
Nell’ambito di tali finalità il trattamento riguarda anche i dati relativi alle iscrizioni/registrazioni necessari per la gestione dei rapporti con il Comune, nonché per consentire un’efficace comunicazione istituzionale e per adempiere ad eventuali obblighi di legge, regolamentari o contrattuali.
MODALITÀ e PERIODO DI CONSERVAZIONE DEI DATI
Il trattamento dei Suoi dati personali potrà essere effettuato sia con strumenti elettronici sia senza il loro ausilio, su supporti (secondo i casi) di tipo cartaceo o elettronico e ciò potrà avvenire per il tempo strettamente necessario a conseguire gli scopi per cui le informazioni personali sono state raccolte in relazione all’obbligo di conservazione previsto per legge per i documenti detenuti dalla Pubblica Amministrazione.
I dati verranno conservati secondo i seguenti criteri:
•	per un arco di tempo non superiore a quello necessario al raggiungimento delle finalità per i quali essi sono trattati;
•	per un arco di tempo non superiore a quello necessario all’adempimento degli obblighi normativi.
A tal fine, anche mediante controlli periodici, verrà verificata costantemente la stretta pertinenza, non eccedenza e indispensabilità dei dati rispetto al perseguimento delle finalità sopra descritte. I dati che, anche a seguito delle verifiche, risultino eccedenti o non pertinenti o non indispensabili non saranno utilizzati, salvo che per l'eventuale conservazione, a norma di legge, dell'atto o del documento che li contiene.
Specifiche misure di sicurezza di tipo tecnico e organizzativo sono osservate da questo Comune per prevenire la perdita dei dati, usi illeciti o non corretti ed accessi non autorizzati. 
EVENTUALE ESISTENZA DI PROCESSI DECISIONALI AUTOMATIZZATI (es. PROFILAZIONE)
Si precisa che il trattamento dei Suoi dati personali non comporta alcuna decisione basata unicamente sul trattamento automatizzato, compresa la profilazione. 
NATURA FACOLTATIVA O OBBLIGATORIA DEL CONFERIMENTO DEI DATI E CONSEGUENZE IN CASO DI EVENTUALE RIFIUTO
Il conferimento dei Suoi dati è obbligatorio. L’eventuale rifiuto determina l'impossibilità di svolgere le funzioni istituzionali sopra indicate.

SOGGETTI E CATEGORIE DI DESTINATARI PER LA COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE DEI DATI PERSONALI
I suoi dati potrebbero essere comunicati a:
•	altri soggetti pubblici che li richiederanno e siano espressamente autorizzati a trattarli (più in specifico, siano autorizzati da norme di legge o di regolamento o comunque ne abbiano necessità per finalità istituzionali) e/o
•	ulteriori soggetti anche privati che siano legittimati a conoscerli in base a specifiche norme di legge o di regolamento (ad esempio, ai sensi della legge n. 241/1990 sul diritto di accesso ai documenti amministrativi o ai sensi del decreto legislativo n. 33/2013 sul diritto di accesso civico o delle altre normative di settore che disciplinano il diritto di accesso a dati e informazioni detenuti dalle pubbliche amministrazioni) ma non siano individuabili allo stato attuale del trattamento.
•	Soggetti terzi fornitori di servizi per il Comune, o comunque ad essa legati da rapporto contrattuale, unicamente per le finalità sopra descritte, previa designazione in qualità di Responsabili del trattamento e comunque garantendo il medesimo livello di protezione;

Dei Suoi dati potranno venirne a conoscenza il Designato del trattamento del Comune di Zola Predosa e i Soggetti Autorizzati del trattamento che, sempre per fini istituzionali, debbano successivamente conoscerli per compiti inerenti al loro ufficio.
La diffusione dei Suoi dati personali (intesa come la conoscenza da parte di soggetti indeterminati) avverrà solo quando prevista da una norma di legge o di regolamento (ad esempio, ai sensi del decreto legislativo n. 33 del 2013 “Riordino della disciplina riguardante il diritto di accesso civico e gli obblighi di pubblicità, trasparenza e diffusione di informazioni da parte delle pubbliche amministrazioni”). 
La diffusione degli eventuali dati sensibili idonei a rivelare il Suo stato di salute nonché di dati giudiziari da Lei forniti non è ammessa.
EVENTUALE TRASFERIMENTO DATI AD UN PAESE TERZO
Si precisa che non è previsto alcun trasferimento dei Suoi dati personali a un Paese Terzo. 
DIRITTI DELL’INTERESSATO
Nella Sua qualità di Interessato, Lei può esercitare i diritti di cui agli articoli da 15 a 22 del “Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati” che, alle condizioni e con le limitazioni ivi previste, stabiliscono:
•	il diritto di accesso dell’interessato (articolo 15) “L’interessato ha il diritto di ottenere dal titolare del trattamento la conferma che sia o meno in corso un trattamento di dati personali che lo riguardano e in tal caso, di ottenere l’accesso ai dati personali e alle seguenti informazioni […]”;
•	il diritto di rettifica (articolo 16) “L’interessato ha il diritto di ottenere dal titolare del trattamento la rettifica dei dati personali inesatti che lo riguardano senza ingiustificato ritardo. Tenuto conto delle finalità del trattamento, l’interessato ha il diritto di ottenere l’integrazione dei dati personali incompleti, anche fornendo una dichiarazione integrativa”;
•	il diritto alla cancellazione (diritto all’oblio) (articolo 17) “L’interessato ha il diritto di ottenere dal titolare del trattamento la cancellazione dei dati personali che lo riguardano senza ingiustificato ritardo e il titolare di trattamento ha l’obbligo di cancellare senza ingiustificato ritardo i dati personali, se sussiste uno dei motivi seguenti […]”;
•	il diritto di limitazione di trattamento (articolo 18) “L’interessato ha il diritto di ottenere dal titolare del trattamento la limitazione del trattamento quando ricorre una delle seguenti ipotesi […];
•	il diritto alla portabilità dei dati (articolo 20) “L’interessato ha diritto di ricevere in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico i dati personali che lo riguardano forniti a un titolare del trattamento e ha il diritto di trasmettere tali dati a un altro titolare del trattamento senza impedimenti da parte del titolare del trattamento cui li ha forniti qualora […];
•	il diritto di opposizione (articolo 21) “L’interessato ha il diritto di opporsi in qualsiasi momento, per motivi connessi alla sua situazione particolare, al trattamento dei dati personali che lo riguardano ai sensi dell’articolo 6, paragrafo 1, lettere e) o f), compresa la profilazione sulla base di tali disposizioni. Il titolare del trattamento si astiene dal trattare ulteriormente i dati personali salvo che egli dimostri l’esistenza di motivi legittimi cogenti per procedere al trattamento che prevalgono sugli interessi, sui diritti e sulle libertà dell’interessato oppure per l’accertamento, l’esercizio o la difesa di un diritto in sede giudiziaria […].

L’esercizio da parte Sua dei diritti menzionati potrà avere luogo con le modalità previste, in via generale, dall’art. 12 del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati. Lei potrà, quindi, rivolgere la relativa richiesta al Titolare o al Designato del Trattamento ai recapiti sotto indicati, anche per il tramite di uno degli Autorizzati del trattamento o mediante raccomandata, telefax o posta elettronica o altro mezzo idoneo individuato dal “Garante per la protezione dei dati personali”.
Quanto sopra, fermo restando il diritto dell’interessato di proporre reclamo all’autorità Garante per la protezione dei dati personali (www.garanteprivacy.it). 
TITOLARE DEL TRATTAMENTO
Il Titolare del Trattamento è il Comune di Zola Predosa con sede in piazza della Repubblica 1 al quale potrà rivolgersi per l’esercizio dei diritti dell’interessato scrivendo all’indirizzo mail: privacy@comune.zolapredosa.bo.it
DESIGNATO DEL TRATTAMENTO
Il Designato del Trattamento è il Responsabile Servizi al Cittadino Fabiana Tarozzi reperibile ai seguenti recapiti: tel.
051.61.61.641 - e mail: ftarozzi@comune.zolapredosa.bo.it
RESPONSABILE DELLA PROTEZIONE DEI DATI
Il Comune di Zola Predosa ha nominato un Responsabile della Protezione dei Dati Personali ai sensi dell’articolo 37 del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati che può essere contattato, anche per l’esercizio dei diritti dell’interessato, alla email: dpo@comune.zolapredosa.bo.it, o via posta all’indirizzo DPO C/O Comune di Zola Predosa piazza della Repubblica 1 - 40069 Zola Predosa

Per quanto non menzionato nella presente informativa si fa espresso richiamo alle disposizioni vigenti in materia, con particolare riferimento al Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (Regolamento UE 2016/679).

firma per presa visione